ASCO 中心静脉导管治疗临床问题及推荐规范

在临床工作中，对于肿瘤病人及一些危重病人来说，CVC（颈内、锁骨下穿刺）的应用越来普及，即方便了病人，又减少了许多并发症，但也出现了很多问题。CVC的应用，一直没有一个标准及并发症的处理原则。美国临床肿瘤学会(ASCO)发布了由美国韦恩州立大学医学院Charles A. Schiffer博士等人撰写的《癌症患者中心静脉导管治疗指南》，即该指南发表于2013年3月4日在线出版的《临床肿瘤学杂志》(Journal of Clinical Oncology)上。

对于癌症患者，导管类型、植入部位或植入部位是否影响并发症发病率？

由于缺乏充分证据，尚不能推荐出一种针对所有癌症患者的CVC类型；导管选择需考虑使用时长、化疗方案及患者对治疗的耐受能力；推荐在控制患者病情时使用必需的最低导管管腔数；此类问题需与患者进行探讨。

由于缺乏充分证据，尚不能针对所有癌症患者的隧道式CVC植入部位或方法(左侧或右侧)做出推荐；应考虑到导管植入部位对患者个体带来的风险及获益(舒适性、安全性、无菌维持性)；编纂委员会建议，由于可增加感染风险，并考虑到血栓风险，除非在某些紧急情况下，应避免股静脉植入导管

对癌症患者进行的多数CVC植入术可以择期进行手术；尽管推荐由影像引导的CVC植入(如超声引导、荧光透视)，但经常进行经典方式置管(如锁骨下或颈内静脉)的业务熟练人员可取得较高的成功率以及较低的急性和/或慢性并发症发病率

导管相关感染的有效预防措施有什么？

推荐在置管及所有CVC维护过程中使用CVC临床护理包(包括手部卫生、最严格的隔离措施、植入导管过程中使用洗必泰进行皮肤消毒、最佳置管部位选择及评价CVC必要性)以防止发生感染；尚无证据表明，特定敷料方式或频繁更换IV导管及/或更换敷料可降低感染风险；由于存在促进真菌感染及产生抗生素抗性的可能，不推荐植入部位使用局部抗生素软膏或霜剂；与在新血管部位重新植入相比，定期更换CVC导丝与较大的感染风险有关；因此除非导入选择受限，不建议定期更换导丝。

使用短期CVC，尤其对于骨髓移植受体或白血病患者等高危患者群体，推荐使用抗生素/防腐剂浸渍或涂层的CVC(CH-SS或米诺环素/利福平)及/或肝素浸渍的导管，以降低导管相关感染风险；然而，在常规使用时，应对其相对获益及开支增加进行仔细斟酌

在长期CVC植入前，不推荐预防使用全身性抗生素(IV或口服) 

为防止发生导管相关的血液感染或血栓，在通过生理盐水及预防性肝素进行灌洗的相对价值方面，相关数据彼此矛盾；在推荐或不推荐常规使用抗生素灌洗/抗生素封闭治疗方面，尚无充分数据支持

控制导管相关感染的有效治疗措施有什么？

进行抗生素治疗前，应获取导管处血液培养物，在必要时应获取入口-出口部位或隧道部位软组织处血液培养物；尽管从临床角度隧道或切口部位感染常需取出导管，但多数出口或入口部位感染可通过适当的抗生素治疗予以成功处理，而无需取出导管；一旦病原体得到鉴定，并且抗生素敏感度得到确认，应对抗生素药物进行优化

导管相关血栓的有效预防措施有什么？

尚未证实，全身性抗凝治疗(华法林、LMWH、UFH)可减少导管相关血栓的发生率；因此不推荐使用CVC的癌症患者通过抗凝剂进行常规预防；推荐通过生理盐水对CVC进行常规灌洗，以防止纤维蛋白形成

由于缺乏充分数据，尚不能对常规使用尿激酶(未在美国上市)及/或其他溶栓剂防止导管阻塞作出推荐

控制导管堵塞的有效治疗方法有什么？

推荐滴注2-mg t-PA，以恢复导管畅通并保持导管功能。

尽管在影像学结果证实出现血栓，且纤维蛋白溶解疗法无效或纤维蛋白溶解疗法或抗凝疗法为禁忌疗法的情况下，可尝试在CVC保持原位的前提下清除血栓，但本指南仍推荐取出导管；延长CVC的非必要留置时间可造成血栓及纤维化相关严重后果；对于全身性CVC血栓，推荐进行3至6个月的LMWH抗凝治疗，或在LMWH治疗后继续进行华法林(INR, 2.0至3.0)治疗，其治疗时间根据患者个体的临床问题而定

     ASCO发布的癌症患者中心静脉导管治疗指南，在临床工作中起了很大的指导作用，我们经过学习，应尽快掌握。  (毛文奎)